一、什么是白内障? 天津医科大学眼科医院玻璃体视网膜与眼外伤科韩金栋 眼内的晶状体类似于照相机的镜头。在正常情况下晶状体为无色透明、富有弹性,通过它的调焦作用使我们既能看远又能看近。当晶状体由透明变为混浊后,就会阻碍光线进入眼内,影响视力,即称为白内障。初期白内障对视力影响不大,随着晶状体混浊加重视力逐渐下降,如任其发展,最终可致失明。严重白内障,晶状体完全混浊,呈白色外观(图片来自网络)二、白内障有哪些种类? 白内障分为先天性和后天性两大类。 1、先天性白内障: 又叫发育性白内障,多在出生前后即已存在,多为静止型,可伴有遗传性疾病。 2、后天性白内障: 出生后因全身疾病或局部眼病、营养代谢异常、中毒、变性及外伤等原因所致的晶状体混浊,统称为后天性白内障,具体分为以下六种情况: (1)老年性白内障:最为常见的一种白内障,随着年龄的增长,四五十岁后,晶状体会慢慢发生混浊。 (2)外伤性白内障:晶状体受强力震荡、晶状体囊破裂,或钝器、锐器损伤及穿透引起白内障。 (3)并发性白内障:眼睛的其它疾病引起的白内障,如:葡萄膜炎、陈旧性的视网膜脱离等等。 (4)代谢性白内障:与晶状体的代谢有关,如糖尿病、甲状腺等疾病引起的白内障。 (5)药物性白内障:由于药物导致的白内障,如果长期接触化学药品或使用某些药物可导致不同程度的晶体混浊。 (6)放射性白内障:晶状体受到放射线照射导致的混浊。三、白内障药物有哪些症状? 1、视物模糊: 多数白内障患者早期几乎无症状,只是会感觉看东西时略有模糊,之后逐渐缓慢地加重,严重的只能看到光线,仔细观察其瞳孔,便可见晶状体呈现棕黄色或白色,无光泽。 白内障患者手术前后视物情况对比(图片来自网络) 2、复视: 复视也就是看东西重影(一个东西看成两个),是老年性白内障的症状之一,是由于晶状体不均匀混浊导致。 3、近视: 核性白内障易导致“近视”,这时由于晶体核混浊密度增加后,其“变焦”能力增加,少数患者朋友就会出现原本没有近视的眼睛发生近视,而且度数逐渐加深,或者老花眼度数降低。四、白内障药物治疗有效果吗? 早期白内障,药物可能有效果,但不确切,更不可能逆转;对于较为严重的白内障,药物治疗无效,应尽快手术治疗!五、何时白内障手术最好? 随着白内障手术的日渐成熟,在任何时候进行白内障手术都已不存在技术上的困难,因此,当白内障发展到影响了患者的正常生活,就可以实施障手术。有时,视力并不能完全代表患者的视觉质量,其他诸如视物范围、色觉、对比敏感度等也是视觉质量的重要指标,从这个意义上讲,何时进行手术,患者朋友自己最有发言权,因为只有您最了解白内障对您工作和生活的影响到底有多重,就像脚上的鞋只有您知道是否合适一样。但需要提醒大家的是千万不要等待白内障成熟,也就是几乎啥也看不清的时候再进行手术,那都是上世纪80年代的老旧做法了,此时手术不仅会给手术增加难度,而且容易发生术中并发症,影响手术效果。六、白内障手术时人工晶体如何选择? 白内障手术的原理其实很简单,就是把发生了混浊的晶状体取出来,在眼内放入一枚透明的人工晶体,相当于给眼睛换一个镜头。 而人工晶体可分为两种类型:非折叠型(硬性)和折叠型(软性)两大类。白内障简要手术过程(图片来自网络) 非折叠型(硬性)人工晶体应用于临床的时间很长,临床效果得到了充分的验证,价格也相对便宜。但该晶体不可折叠,植入眼内时手术切口较大,达5.5~6mm,术后散光大、恢复慢 折叠型(软性)人工晶体可以将人工晶体的光学部对折,因此可以通过比植入传统的普通人工晶状体小一半的切口将人工晶体植入眼内,术后恢复更快、角膜散光较小。目前折叠型人工晶体已成为大家的首选,随着科学技术发展,人们又赋予折叠人工晶体更多功能,包括球面、非球面、矫正散光及多焦点人工晶体等以满足不同人群的个性化需求,当然由此带来的是价格差别很大,医生通常会根据患者的需要和眼部情况与患者一起协商选择适合自己的人工晶体。 1、球面人工晶体: 可完全可以满足白内障摘除后复明的需要,但在夜间瞳孔大时,其产生的正球差导致视觉质量下降。 2、非球面人工晶体: 该设计提高了白内障术后患者的夜间视觉质量。对于瞳孔放大的患者更建议选择非球面晶体。 3、矫正散光的人工晶状体 正常人中有一部分人角膜会存在散光,散光大于1.5D的人群占15%~29%。对于这个群体,如果植入没有矫正散光的普通人工晶体,术后则会残留原有的角膜散光,影响视觉质量。因此对于合并角膜散光的白内障患者,医生会建议选用矫正散光的人工晶体即TORIC人工晶体,获得最佳术后视力。 4、多焦点人工晶体 目前临床应用的人工晶体绝大部分是单焦点人工晶体,只能看清一个固定距离范围的物体,术后需要配戴近视眼镜或老花镜才能满足看远、看近的需求。随着老年人工作和学习年限的不断延长,很多对生活质量要求高的白内障患者渴望术后可同时拥有良好的远视力和近视力,多焦点人工晶体就可以满足这种需求。通过这种人工晶状体的光线经过聚焦后可形成多个焦点,达到既能看近也能看远的目的,更接近于生理的晶状体。植入多焦点人工晶体的患者术后需要有一个学习和适应的过程。七、白内障常见误区1、白内障要“熟透了”才能手术 过去,在白内障手术方法还不够完备的情况下,手术要求在白内障成熟期或近成熟期为宜,这种观念至今还在人们意识里根深蒂固。殊不知正是这种错误的观念让很多老年人在晚年失去了光明,造成了晚年的最大遗憾。 如今,随着白内障手术方法和条件的飞跃发展,特别是超声乳化白内障手术的成熟,只要白内障影响了患者的正常工作和生活,即可考虑手术。如果错过了最佳治疗时机,等到白内障过于“成熟”,则可能会导致严重的后果。一是极易诱发青光眼,造成不可逆的视力丧失,治疗起来则会更加复杂和困难;二是晶状体物质释放到眼内,诱发过敏性反应,导致葡萄膜炎,不仅影响到患眼的治疗,还有可能会影响另外一只眼睛。2、滴眼药水可以治疗白内障 药物治疗老年性白内障一直是国内外研究的热点,也是众多患者的梦想,但虽然经过多年的研究,仍未发现能真正治愈白内障的药物。不少患者和家属盲目听信一些不正规的白内障治疗药物的虚假宣传,然而患者在使用较长时间后,不但没有效果,病情反而日益严重,延误了病情。选择保守地滴眼药水,对去除白内障是毫无帮助的,而白内障手术则是以物理方式摘除浑浊晶体的方法。 温馨提示:目前没有任何药物可以彻底根治白内障,手术是最有效的治疗方法。3、上了岁数,视物模糊就是老花眼 随着年龄的增长,我们的晶状体逐渐老化,睫状肌功能衰退,眼睛的调节能力逐渐衰退,进而出现视力模糊,并伴有眼胀、头痛等症状,这就是人们常说的老花眼。 而白内障则是晶状体的蛋白质变性致使晶状体混浊,其透明度的降低导致视力模糊下降。另外,黄斑病变、视网膜脱离、眼底出血等眼底疾病的早期症状也是视物模糊,视力逐渐减退。因此,不是所有的视力模糊都是老花眼,白内障和眼底疾病都有同样的症状。 温馨提示:在出现视物模糊的症状后,应及时到医院接受专业的眼科检查,及早发现病因,以免贻误治疗。4、白内障手术换什么样的人工晶体都一样 白内障手术要先摘掉混浊的晶体,然后植入人工晶体,所以植入一枚合适度数、品质优良的人工晶体,对术后的效果起着决定性的作用。人工晶体必须具备的性能:稳定性好、生物相溶性好、光学性能好、在眼内长期放置而不改变屈光力。 选用不同的人工晶体,费用差异也很大,并且会使术后效果也不一样。一些新材料、新设计的晶体可以改善患者术后的视觉质量,让白内障患者有了更多的选择。5、做了白内障术后视力一定好 人的眼睛就好像一架照相机,白内障就像是照相机的镜头出现了问题,手术就是要更换镜头。但是如果照相机的底片(也就是眼底)也有问题,那么即使“更换了镜头”,做了白内障手术,术后视力也不一定能够提高。
九、疾病预后和预防DR的发生和发展非常复杂,与多种因素相关。虽然DR的发病机制至今尚未完全阐明,且尚无有效的治愈方法,但严格控制血糖,积极治疗高血压、高血脂、定期复查眼底,适时进行激光光凝治疗和玻璃体
五、影响DR发展的相关因素DR的发生、发展与多方面因素有关,主要与糖尿病病程、血糖的控制情况、血压、血脂、肾病、等因素相关。1.病程:病程长短对糖尿病视网膜病变发生的影响最大,是决定糖尿病视网膜病变发生发展的关键因素。糖尿病病程与糖尿病视网膜病变的发生发展呈正相关。即随着病程的延长,糖尿病视网膜病变的发病率越来越高。5年内糖尿病视网膜病变的发生几率为25%,5~15年糖尿病视网膜病变的发生几率为50%,超过15年糖尿病视网膜病变的发生几率则高达75%。2. 血糖的控制:糖尿病患者血糖控制理想,血糖波动小,可明显减少发生糖尿病视网膜病变的风险及延缓糖尿病视网膜病变的进展。3. 血压:高血压使动脉血管内皮增生、硬化、管腔狭窄甚至闭塞,引起视网膜缺血、缺氧,新生血管形成,血压增高与糖尿病视网膜病变的发生、发展成正相关。4. 血脂:糖尿病患者常常合并高血脂,脂代谢异常可增加血液黏滞度导致微循环异常,加重视网膜的渗出和水肿,严重影响患者的黄斑功能。5. 微量元素镁:近几年的研究表明微量元素量的改变影响DR的发展,目前普遍认为血清镁的减低是影响DR发展的因素之一。糖尿病患者由于饮食控制和渗透性利尿导致不同程度的镁缺乏,导致低镁血症。6. 肾病:糖尿病肾病与DR发病机制有许多相似的基础和特征,且两者常相互并存,严重程度也呈平行关系。因此患者一旦发现糖尿病肾病,应及时行眼部检查,此时几乎全部患者均有眼部损害。7. 其他:关于DR的影响因素还有很多,诸如炎症、肥胖、吸烟、酗酒等多方面因素,但其对糖尿病微血管并发症的影响作用还不确定,机制也有待进一步研究。六、影响糖尿病视网膜病变的眼部因素眼部手术:有研究显示已存在糖尿病视网膜病变的患者,如果尚未进行的视网膜激光治疗,在行白内障手术后,糖尿病视网膜病变会加速进展。当然不是说糖尿病患者不能行白内障手术,只是提醒这些患者术后应及时检查眼底并行相应治疗,防止病情进展。七、DR治疗:强化控制血糖是延缓DR 发展的关键因素。1.药物治疗:对于糖尿病视网膜病变,目前尚无有效的预防及治疗药物,只是根据病变的程度给予相应的对症治疗。早期患者可给予改善微循环药物(如羟苯磺酸钙)、营养神经药物(如维生素B1、甲钴胺等)等药物口服。随病变发展,患者出现玻璃体积血,可给予应给予止血、活血化淤、促进血吸收类药物治疗(如云南白药、三七粉等)。同时应该控制好血压、血脂等加速病情发展的危险因素。2.激光治疗 :自从1959年应该激光治疗糖尿病视网膜病变以来,激光光凝已成为目前治疗DR的重要手段,也是目前已知的最有效的治疗方法。尽管是破坏性治疗,但国内及国际的相关研究已经证实,有效的激光治疗可减少50%严重患者的视力丧失,特别对于II型糖尿病患者,早期弥散性光凝对于减轻视力的丧失是目前非常有效的方法。1)作用机制(1) 激光破坏代谢旺盛、耗氧量大的感光细胞,减少视网膜外层的需氧,促使氧向视网膜内层弥散,改善视网膜内层缺氧状态,阻止血管生成因子的表达。(2)使异常的毛细血管及新生血管闭塞,减少发生玻璃体积血的机会。2)适应证3期及部分4期患者需行全视网膜光凝治疗。如果患者经检查发现虹膜出现新生血管,即使未发现视网膜新生血管,也应立即行光凝预防新生血管性青光眼。3) 全视网膜光凝治疗后的随访治疗和补充光凝全视网膜光凝术后长期随诊十分必要,是保证术后疗效稳定、并发症得到及时治疗的最好办法。补充光凝指征:复发或出现新的视网膜新生血管;出现黄斑水肿和可治疗的渗漏。全视网膜光凝术后第一年内至少于3个月、半年和一年随诊3次,第2~3年可半年一次,以后应每年或每1~2年随诊一次,而且最好每年要作FFA。3.手术治疗对于增殖期糖尿病视网膜病变,应考虑及时行玻璃体切除手术治疗。其实玻璃体切除术也主要是为了术中及术后的激光治疗提供机会。玻璃体手术的适应证包括:严重的玻璃体积血引起屈光间质混浊,药物保守治疗1月不能吸收;致密的黄斑前出血;牵拉性视网膜脱离;新生血管性青光眼等。八.随访美国糖尿病协会(ADA)和美国眼科学会(AAO)推荐的糖尿患者随访时间:(1)未出现视网膜病变或仅有微血管瘤,每12个月散瞳检查眼底。(2)轻度/中度NPDR,若无DME每6~12个月散瞳检查眼底;若有DME但未出现CSME每4~6个月散瞳检查眼底;出现CSME每3~4个月散瞳检查眼底。(3)严重NPDR,每3~4个月散瞳检查眼底。(4)PDR通常需行PRP,则按照激光术后随访原则。必要时做FFA检查。我国目前情况并不适宜以上复查时间,主要原因如下:1、多数患者不够重视,血糖控制也不理想,并且不会主动进行眼科常规检查。2、多数患者无相关医学常识,即使出现视力下降,也以为会是老化因素。3、经济能力有限,许多患者直到完全才会到医院检查,此时往往错过了最佳治疗时机。因此我们建议根据糖尿病的发病的发病机制,糖尿病患者可分为两种类型,1型糖尿病和2型糖尿病。对于1型糖尿病患者,建议患者确诊糖尿病后1年就需做眼部检查。而对于2型糖尿病患者,建议患者确诊当时就需做眼部检查。如果发现眼部已有早期病变的患者(我国糖尿病视网膜病变分期1和2期),建议患者每3月复出一次。对于3期及部分仍可以考虑行激光治疗的患者,建议尽快完成视网膜光凝治疗,光凝治疗后每3月复查1次,必要时重复FFA检查并补充光凝。
糖尿病视网膜病变是糖尿病性微血管病变中最严重的病变之一,也是成年人致盲的主要原因。随着我国经济发展,生活水平提高,糖尿病患者越来越多,目前我国糖尿病确诊患者超过9000万,隐性患者近1.5亿人。糖尿病视网膜病变是糖尿病患者必然发生的严重眼部并发症,研究发现糖尿病病程超过15年,糖尿病视网膜病变的发生率将高达75%。目前有关糖尿病视网膜病变的发病机制尚未完全阐明,也就没有确切有效的治愈方法,因此早期发现、早期治疗对延缓其进展至关重要,可使绝大多数患者保存有用的视力。天津医科大学眼科医院玻璃体视网膜与眼外伤科韩金栋一、糖尿病视网膜病变患者的症状:多数糖尿病视网膜病变患者在病变初期,一般无自觉症状。但随着病变发展,可出现不同程度的视力下降。若当病变累及到视网膜最重要的部位黄斑区时,视力会严重下降,甚至伴有视物变形等情况。病情进一步发展时,新生血管破裂少量出血进入玻璃体腔时,患者可感觉眼前有黑影飘动。当新生血管大量出血到玻璃体腔,患者视力可重丧失。病情继续发展,可发生新生血管性青光眼,患者会出现眼痛、眼胀、头痛、恶心、呕吐等症状。二、糖尿病视网膜病变的病理改变糖尿病视网膜病变是一种微血管病变,血糖升高使毛细血管内皮细胞功能丧失,导致毛细血管闭塞,从而出现无灌注区。毛细血管闭塞导致视网膜缺血缺氧,机体代偿,视网膜产生新生血管。新生血管不健康,很容易发生破裂出血,导致玻璃体积血,最终发展为牵拉性视网膜脱离。三、糖尿病视网膜病变的分期1985年第三届眼底病学组讨论,建议糖尿病视网膜病变分为6期,1期眼底可见微血管瘤、出血斑,2期眼底除可见微血管瘤、出血外,还可见到硬性渗出,3期眼底除可见到微血管瘤、出血及硬性渗出外,还可见到棉绒斑,1-3期为非增生性糖尿病视网膜病变。4期眼底出现新生血管或发生玻璃体积血,5期出现视网膜或玻璃体内纤维增生,6期出现牵拉性视网膜脱离,4-6期为增生性糖尿病视网膜病变。2003年国际提出糖尿病视网膜病变新的分期,分为5期,1期无明显的视网膜病变,眼底无异常2期轻度非增殖性性糖尿病视网膜病变,眼底仅有微血管瘤3期中度非增殖性糖尿病视网膜病变,只比微血管瘤多一些病变,但不如重度非增殖性糖尿病视网膜病变4期重度非增殖性糖尿病视网膜病变,眼底具有下列任何一种表现:4个象限中每一象限视网膜内出血数目超过20,2个象限内出现视网膜静脉串珠样改变,1个象限出现视网膜内微血管异常5期为增殖性糖尿病视网膜病变:眼底出现下列1或多种表现,如新生血管、玻璃体或视网膜前出血四、糖尿病患者常见的眼部检查1.裂隙灯检查:主要判断有无白内障或发现虹膜表面的新生血管。2.眼底检查:最常用的检查手段,可以检查视网膜有无出血、渗出等眼底改变。3. 彩色眼底照相:是一种客观记录眼底病变程度最好的手段,患者自己也可以通过眼底照相进行前后对比,了解病情有无进展。4.荧光素眼底血管造影:首先跟大家介绍一下荧光素眼底血管造影,荧光素钠是一种造影剂,在蓝光的激发下可以发出绿光,将荧光素钠注入血管,经血管循环,荧光素钠进入视网膜血管。正常血管荧光素钠不能从正常血管漏出,而新生血管不健康,荧光素钠可以从中漏出,进入视网膜组织,被蓝光激发后发出绿光,从而被采集到。它是明确糖尿病视网膜病变严重程度最确切的手段。眼底镜检查有时并不能发现一些周边部的视网膜病变或者是微血管闭塞导致的无灌注区或新生血管,而荧光素眼底血管造影对于发现无灌注区和新生血管极其敏感,从而可以时发现问题及时处理,避免病情进展。同时荧光素眼底血管造影也是指导视网膜光凝的重要手段。5.眼部B超:帮助了解玻璃体、视网膜状况。6.眼压:明确有无新生血管性青光眼。
感觉视界有“杂质”?都是飞蚊症惹的祸!最近好友到医院找我:总感觉有“蚊子”在眼前飞来飞去,可是怎么抓也抓不到,怎么回事?那就检查看看吧,散瞳、B超、眼底像,原来是玻璃体混浊在作怪,也就是患了“飞蚊症”。您是否也有同样的遭遇?(1)某天,眼前突然出现“黑色漂浮物”,还在以为是灰尘?其实不是。(2)睁开眼看到有透明的线条在浮动,大大小小、形状不一。(3)眼睛清晰度不够,老是觉得自己的“视野”内有了杂质。那么您可能同样患了“飞蚊症”。追根溯源,飞蚊症为那般正常眼睛结构:如下图所示。眼睛中最大的空间为玻璃体腔,其内填充玻璃体,在婴幼儿时期玻璃体清澈透明,所以我们感觉不到混浊物的出现。飞蚊症:随着年龄增长,我们的眼睛也会成长,因为我们不爱惜它们会有近视,会有炎症,会受外伤又或者只是单纯的老了,玻璃体就会出现“液化”。液化的玻璃体产生了一些混浊物(如下图示),而这些混浊物在人眼看东西时,就会留下了“影子”在视网膜上,这就是我们说的“飞蚊症”。主要表现:眼前有飘动的小黑影,并且会随着眼球的转动飞来飞去,好像飞蚊一般,其形状有圆形、椭圆形、点状、线状等,尤其看白色明亮的背景时更明显,还可能伴有闪光感。飞蚊症的分类生理性飞蚊症,约占95%。特点:偶尔感觉到的,多是环形或蜘蛛网状的黑影飘动,透明的或是半透明的漂浮小点,漂浮物很少且变化很小。原因:多由近视、眼睛老化引起。病理性飞蚊症,约占5%。特点:突然间眼前出现大量黑影,并伴有闪光,病情进展出现黑影固定不动,余光缺损,视力下降。出现以上情况,应尽快到医院检查,排除视网膜裂孔或视网膜脱离。原因:多由于眼睛受到外伤,或本来就有近视最近剧烈活动,也有患者无明确病因突然出现。生理性飞蚊症的营养防治补充维生素。维生素A是眼部必不可少的一种营养素;维生素C、E能破坏自由基,抗氧化抗衰老,防止玻璃体液化进展;B族维生素可调节新陈代谢,增加免疫和神经系统的功能。因此要多食用富含维生素的蔬菜、水果。多摄入富含叶黄素、花青素的食物,如玉米、菠菜、猕猴桃等,可以有效抗氧化,延缓衰老。针对性补充含玻璃体重要成分(如胶原蛋白、硫酸软骨素、氨基葡萄糖等)的营养物质,虽然这些营养物质存在于自然界的食物中,但含量较低或者很难被人体吸收。飞蚊症的手术治疗:对于病情较重且主观症状明显的患者,可以采取手术治疗。YAG激光利用激光击碎比较大的玻璃体混浊团块来缓解飞蚊症。有些患者不能完全去除飞症,可能要多次打激光,有损伤视网膜的风险。FOV手术只切除”玻璃体飞蚊”的玻切(Floaters Only Vitrectomy),简称FOV手术,意思是仅切除混浊玻璃体而不将玻璃体全部切除的玻璃体切割手术。FOV手术优点是见效快,效果明显,但需承担手术的风险,如白内障进展,视网膜脱离发生等,目前在国外比较流行,国内也逐渐开展,我们医院也在做。